អ្នកជំងឺ / Patient
ឈ្មោះ / Name :
[ ]
ភេទ / Sex :
ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត / Date of Birth (d-m-y) :
អាយុ / Age :
ទីលំនៅបច្ចុប្បន្ន ភូមិ / Village :
ឃុំ - សង្កាត់ / Commune :
ស្រុក-ខណ្ឌ / District :
ខេត្ត-ក្រុង-រាជធានី :
មុខរបរ / Job :
លេខទំនាក់ទំនង / Contact Number :
លេខអត្តសញ្ញាណបណ្ណ / National ID :
ចូល / Admission
កាលបរិច្ឆេទ / Admission Date :
01-01-1970 07:00
ផ្នែក / Department :
មូលហេតុ / Cheif Complaint :